Курс лечения после сотрясения головного мозга составляет: щадящий режим - обычно до 1 недели; ограничение физических нагрузок - 1-3 месяца, в зависимости от тяжести травмы; прием медикаментов от 2-х недель до 3-х месяцев.
После травм головного мозга, если нет противопоказаний, разрешено занятие лечебной физкультурой.
В раннем периоде (2-5-е сутки) - применяют специальные дыхательные упражнения, общее и локальное лечение положением. При благоприятном течении травматической болезни уже в конце раннего периода начинают занятия специальной лечебной гимнастикой. Используют в основном пассивные и полупассивные упражнения. Упражнения выполняются в исходном положении, лежа на спине. При всех видах повреждения головного мозга исключаются упражнения для головы, т.к. они могут вызвать тошноту, рвоту, головокружение и т.д.
Большое внимание уделяется дыхательным упражнениям (преимущественно статистического типа) и упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей. В комплексы упражнений вначале включаются 5-10 упражнений с минимальным числом повторений (дыхательные по 2-3 раза, остальные по 2-4 раза). Темп их выполнения медленный. В первые дни после травмы занятия проводятся 1 раз в день, а по мере улучшения общего состояния больного может быть доведен до 15-20 мин.
В промежуточном (5-30-е сутки) - стойкие поражения мозговых функций приобретает специфические для данной локализации травмы черты. В двигательной сфере - это гемипарезы или гемиплегии (в некоторых случаях тетрапарезы), нарушения координации движений, парезы черепных нервов, в психической - астенический синдром, нарушение памяти, другие расстройства высших корковых функций.
В этом периоде расширяют программу дыхательных упражнений, продолжают лечение положением, проводят общеукрепляющую и специальную лечебную гимнастику. Дыхательные упражнения носят динамический характер. Расширение программы лечебного дыхания заключается в том, что больной активно принимает необходимые исходные положения и выполняет дыхательные упражнения, обучается диафрагмальному, грудному и смешанному типу дыхания. Также проводят упражнения для головы и туловища (опускание, поднимание, повороты, круговые движения) в исходных положениях лёжа и сидя, в минимальной дозировке (1-2 раза).
По мере адаптации число повторений увеличивается. После освоения больным совместных движений головой и туловищем назначают изолированные движения одной головой. Они выполняются между общеразвивающими и дыхательными упражнениями, в медленном темпе, по 1-2 раза каждое, с паузами между ними. При появлении неприятных ощущений паузы увеличивают. Большое внимание уделяют разнообразным по характеру упражнениям в равновесии и на координацию движений, постепенно увеличивая их число и сложность.
В основную часть занятий включаются упражнения на внимание, точность, тренировку памяти, ловкость и упражнения в ходьбе (после травматического повреждения головного мозга нередко бывает нарушение походки). При порезах и параличах больные выполняют упражнения с помощью здоровой руки, аппаратов и приспособлений. При спастических параличах пострадавшего обучают самостоятельному расслаблению мышц. Занятия в этом периоде производятся 3-4 раза в день, продолжительность их 30-50 мин.
При отсутствии или незначительном появлении двигательных нарушений, а также при астеническом синдроме в этом периоде можно проводить общеукрепляющий массаж и гимнастические упражнения общеукрепляющего типа, которые дозируют в зависимости от неврологического и соматического состояния больного. Однако наличие сколько-нибудь значительных двигательных расстройств (в основном спастических парезов и атаксий) в сочетании с нарушениями функции равновесия требует применения методов специальной лечебной гимнастики. Вначале они имеют полупассивный характер, т.е. выполняются со значительной помощью инструктора, а затем становятся более активными.
В позднем восстановительном периоде (4-5-я неделя после тяжёлой травмы) - при полном восстановлении здоровья решается задача тренировки всех опорно-двигательных навыков. Продолжают проводить дыхательные упражнения, лечение положением и некоторые пассивные движения. Упражнения выполняются в разных исходных положениях, в разном темпе, дыхание 1:3 и свободное. Однако все эти методы лишь дополняют активные движения. В занятия включаются упражнения на координацию, с предметами, в положении вниз головой- в висе, на кольцах, гимнастической стенке, подвижные игры. Прыжки, подскоки и бег разрешаются врачом в каждом случае индивидуально. В этом периоде назначается трудотерапия.
Восстановительные мероприятия имеют ряд особенностей. Так, при выполнении дыхательных упражнений не допускается гипервентиляция, которая может провоцировать эпилептоидные приступы и усиливать опасность возникновения поздних эпилептических припадков. При стабилизации кровообращения и ликвороциркуляции значительно увеличивают общую физическую нагрузку. Выявление чёткой клинической картины посттравматических нарушений движений, чувствительности и высших корковых функций позволяет применять активные упражнения, направленные на восстановление временно нарушенных функций или на перестройку и компенсацию утраченных функций.
В компенсаторной активизации больных после черепно-мозговой травмы эффективны занятия на специальном столе, конструкция которого позволяет изменять угол наклона его плоскости к горизонтали. Постепенно увеличивая во время занятий угол наклона стола и меняя место приложения фиксирующих ремней (на уровне крупных суставов ног, поясничного и грудного отделов позвоночника), можно дозировать нагрузку на опорно-двигательную, сердечно-сосудистую и вестибулярные системы больного, функции которых страдают при сотрясении мозга.
Осторожная ортостатическая нагрузка способствует адекватной тренировке сердечной мышцы, нормализует центральный и периферический сосудистый тонус. Постепенное увеличение нагрузки (по мере перехода к вертикальному положению) на нижние конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельности - вставанию и ходьбе. Изменяющийся темп (резкий или плавный) подъёма плоскости улучшает адаптационные свойства вестибулярного аппарата, особенно у больных с травматическим очагом в височной области или задней черепной ямке. Постепенная тренировка в переходе к вертикальному положению благотворно влияет на ликвоциркуляцию. В зависимости от состояния больного и степени его тренированности увеличивается продолжительность занятий в положениях, приближающихся к вертикальному.
Если продолжить говорить о специальных активных упражнениях в позднем восстановительном периоде, то необходимо отметить, что они должны быть строго дозированными, целенаправленными и адекватными локальному неврологическому статусу. Характер, число и очередность упражнений подбирают для больного строго индивидуально.
Помимо вышеуказанных упражнений, применяют специальные упражнения для ликвидации нарушений координации движений. К ним относятся тренировка сочетанных действий в различных суставах рук, ног, туловища при выполнении таких важных двигательных актов, как ходьба, повороты на месте и в движении, передвижение по пересеченной плоскости (неровность опоры, спуск и подъём по лестнице, уменьшенная плоскость опоры и т.д.), выполнение бытовых и трудовых целенаправленных действий и др. Используют упражнения для восстановления и укрепления функций равновесия, специальную вестибулярную гимнастику, тренировку устойчивости к различным «сбивающим» функциям влияния.
Вестибулярную гимнастику, рефлекторные упражнения (с использованием нормальных синергий) и специальные упражнения применяют в промежуточном и начале позднего периода. Вестибулярная гимнастика включает в себя глазодвигательные упражнения в сочетании с поворотами и наклонами головы, задания на ориентировку в определении скорости, размеров и направления движущихся предметов. Рефлекторные упражнения строятся на основе содружественного включения различных мышечных групп в определенный двигательный акт. Противоатактические упражнения заключаются в тренировке на выполнение одной и той же двигательной задачи различными методами (так называемое увеличение вариативности решения задачи). Вырабатываются такие качества, как точность и меткость. Интенционный тремор снижается и вестибулярная гимнастика сочетаются с другими видами лечебной физической культуры, входя в общий комплекс лечебно-восстановительных мероприятий в позднем периоде травматической болезни.
Лечебная физкультура.
Здравствуйте, дорогие читатели и гости информационного блога, посвященного реабилитации после невролгических заболеваний. Эта статья о таком важном методе реабилитации после инсульта или нейротравм как ЛФК или лечебная физкультура. В статье опишем сам метод, правила проведения ЛФК после инсульта и ЧМТ , сроки начала и длительность проведения занятий.
Считаю важным описать как можно более доступно и приближенно именно этот метод реабилитации, а в дальнейшем и, по-возможности, будем дополнять статьями этот ресурс на эту тему. Почему именно ЛФК я уделяю такое повышенное внимание?
Лечебная физкультура занимает главенствующее положение, как метод реабилитации после инсульта, чмт и сопутствующих им двигательных нарушениях, порой, эффект от которой значительно превосходит эффект применения всевозможных “капельниц и уколов”, таблеток и других методов традиционной медицины.
Скажу наперед, что ЛФК- это далеко не панацея, но метод восстановления с высокой эффективностью. Лечебная физкультура после инсульта и ЧМТ , как и любое дело, требует старания, усердия и терпения- как со стороны человека, нуждающегося в реабилитации, так и его родных и близких.
Не секрет, что после инсульта или нейротравм остаются стойкие последствия поражения нервной системы, об этом уже написаны статьи. Учитывая стойкие последствия, реабилитация после таких нарушений нужна комплексная и квалифицированная. Итак, приступим непосредственно к вопросу применения ЛФК , а первым пунктом, на котором мы остановимся будет время начала занятий лечебной физкультурой.
Лечебная физкультура, не смотря на то, что является лечебным методом, в то же время представляет собой и физическую нагрузку. Зачастую тяжелые инсульты или травмы головного мозга становятся причиной утраты сознания, вплоть до комы, а в этот период занятия ЛФК невозможны и противопоказаны. Начинают заниматься лечебной физкультурой когда пациент пришел в себя и находится в ясном сознании.
Любые лечебные мероприятия должны проходить с разрешения лечащего врача и врача лечебной физкультуры.
В соответствии с требуемой нагрузкой и конкретным целям врачом ЛФК назначается соответствующая группа лечебной физкультуры. Правильный выбор группы лечебной физкультуры обусловлен и частым наличием противопоказаний для занятий в той или иной группе. Например, противопоказаниями могут быть заболевания сердца, легких, опорно-двигательного аппарата и т.д.
Что касается конкретных сроков- при сохранении сознания, стабильном общем состоянии и отсутствии серьезных ограничений со стороны других органов и систем к проведению ЛФК, эти занятия уже начинают на 2-3 неделе нахождения в стационаре, это так называемые мероприятия ранней реабилитации, которые являются очень важными, подробнее об этом читайте .
Отметим, что занятия лечебной физкультурой могут быть активными- когда человек в состоянии сам выполнять предписанные упражнения и пассивными- когда упражнения выполняют люди ухаживающие за человеком. Что это значит?- а значит то, что для выполнения упражнений лечебной физкультуры нужна хоть какая-то физическая сила и умение владеть своими конечностями, а эти способности часто утрачены у человека с тяжелыми поражениями нервной системы. Приводим Вам наглядный пример пассивной лечебной физкультуры, в котором производится работа с кистью пораженной руки, смотрите в видео.
Таким образом, если нет активных движений в кисти или стопе (мелких суставах) то начинают выполнять пассивную гимнастику, начиная именно с этих частей тела, затем включают сюда выполнение движений в других более крупных суставах тела, включая и увеличение амплитуды движений. При появлении минимальных движений- начинают комбинировать пассивные занятия с активными, стараясь сместить этот баланс в пользу последних.
Часто прибегают к специальным тренажерам, представляющими на сегодняшний день современные способы реабилитации. Обычно их можно встретить в реабилитационных центрах и отделениях. Подробнее об этих современных тренажерах и методах читайте .
Сами занятия ЛФК могут быть групповыми и индивидуальными, в зависимости от конкретного случая инсульта или другого поражения головного мозга. Грамотный врач и инструктор лечебной физкультуры, а также выполнение их рекомендаций- один из главных моментов в восстановлении. Постарайтесь приложить все усилия, чтобы человек в восстановительном периоде после инсульта или чмт был осмотрен и проинструктирован специалистами ЛФК.
Не теряйте время, помните о максимально эффективных сроках восстановления , подробнее об этом читайте .
Опубликовано авторомНЕГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СИБИРСКИЙ ИНСТИТУТ БИЗНЕСА И ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ»
Реферат по физической культуре
Тема: ЛФК (формы, средства и методы) при
сотрясениях головного мозга
Выполнила:
Проверил:
1. Лечебная физкультура………………………………………….. стр. 3
2. Питание…………………………………………………………… ..стр.10
3. Двигательная активность……………………………………….. стр.10
4. Вредные привычки……………………………………………….. стр.11
5. Народные средства………………………………………………... стр.12
6. Используемая литература………………………………………... стр.13
1. Лечебная физкультура
а).Особенности метода ЛФК
Применение лечебной физической культуры основано на разумном использовании естественной биологической функции организма- движении. Выполнение физических упражнений вызывает ответные реакции всего организма, способствует тренировке и повышению функций всех его систем, оказывает общеукрепляющее влияние, поэтому лечебную физкультуру можно считать методом активной функциональной терапии. Лечебная физкультура у подавляющего большинства больных при соответствующем выборе физических упражнений является методом патогенетической терапии, так как оказывает непосредственное влияние на реактивность всего организма- может изменять развитие и исход патологического процесса. Занятия лечебной физкультурой оказывают лечебный эффект только при условии правильного, регулярного и длительного применения физических упражнений. Для этой цели разработаны методика этих занятий, показания и противопоказания к их назначению, гигиенические требования к местам занятий, учет эффективности.
Общая методика лечебной физкультуры определяет принципы и правила проведения занятий физическими упражнениями, дозировку физической нагрузки, классификацию физических упражнений, схему курсов лечения, формы применения лечебной физкультуры, схему режимов движения(режимов активности) и др. Частные методики лечебной физкультуры для отдельных категорий больных разрабатывают с обязательным учетом патогенеза и клинической картины заболевания, возраста, пола и состояния тренированности больного, задач, которые надлежит решить с помощью физических упражнений и выбора их для непосредственного воздействия с целью восстановления нарушенных функций. При этом специальные упражнения должны сочетаться с общеукрепляющими физическими упражнениями, обеспечивая общую и специальную тренировку.
Физические упражнения могут выполняться по словесному указанию после их показа. У больных, находящихся в постельном режиме, и у ослабленных больных при проведении занятий лечебной гимнастикой необходимо сочетать показ и словесные объяснения. Во время занятий лечебной гимнастикой следует избегать посторонних раздражителей (например, посторонние разговоры и т.п.).
Наличие болей нарушает нервную регуляцию, что может вызвать скованность движений, расстройство вегетативных реакций. Особенно страдают процессы регенерации. Оптимальный (удобный для больного) ритм повторения физических упражнений способствует длительному сохранению работоспособности. При максимальных напряжениях быстро нарастает утомление и кислородное голодание. Неблагоприятное влияние на организм во время выполнения физических упражнений оказывает натуживание (усиленный выдох при закрытой голосовой щели). Необходимо его избегать, следить за дыханием.
Упражнениям на волевое активное расслабление мышц следует обучать с первых занятий. Этот вид физических упражнений для начинающих является относительно трудным. Вначале может наблюдаться повышение тонусы мышц и скованность движений. Более легко расслабление можно выполнять непосредственно после энергичного мышечного напряжения. Эффективность физических упражнений при музыкальном сопровождении усиливается.
б).Периоды общей ЛФК
Процесс восстановления здоровья и трудоспособности больных носит название медицинской реабилитации. По решению всемирной организации здравоохранения принято различать два периода реабилитации – больничный и послебольничный. Лечебная физическая культура широко используется в медицинской реабилитации, и ее применение условно делится на соответствующие периоды.
Период ЛФК – это отрезок времени, характеризующий анатомо-функциональное состояние поврежденного органа и всего организма в целом.
В лечебной физической культуре различают три периода:
Первый период (вводный) – острый, щадящий, период вынужденного положения, или иммобилизации. Анатомическое и функциональное состояние органа и всего организма в целом нарушено. Так, например, при черепно-мозговой травме в первом периоде имеются анатомические нарушения целостности костей и внутричерепного содержания и нарушение функций поврежденного органа, а также целого ряда других, связанных напрямую с деятельностью головного мозга.
В этом периоде физиологическая кривая нагрузки в основном одновершинная, с максимальным подъемом в середине основной части занятия лечебной гимнастикой. Отношение дыхательных общеразвивающих упражнений к специальным 1:1. Темп медленный и средний. В занятие включается 25% специальных и 75% общеразвивающих и дыхательных упражнений. Время основной части занятия составляет около 1\3 времени всего занятия.
Второй период (основной) – функциональный, период восстановления функций. Анатомически орган в основном восстановлен, а функция по-прежнему резко нарушена. Например, при черепно-мозговой травме иммобилизация снята, костное повреждение устранено, но функции головного мозга ограничены.
Во втором периоде физиологическая кривая нагрузки многовершинная, исходные положения разные. Отношение дыхательных упражнений к общеразвивающим и специальным 1:2. Темп средний. В занятие включается 50% специальных упражнений и 50% общеразвивающих и дыхательных. Время основной части занятия составляет около 1\2 времени всего занятия.
Третий период (заключительный) – тренировочный, период окончательного восстановления функции не только пострадавшего органа, но и всего организма в целом. Например, после черепно-мозговой травмы наступило полное восстановление: черепная кость окрепла, общее состояние органа приблизилось к норме, но большие физические нагрузки –висы, упоры, поднятие тяжестей - больной выполнить не может. Необходимо постепенно восстановить возможность выполнения этих упражнений.
В третьем периоде физиологическая кривая нагрузки многовершинная, исходные положения различные. Темп медленный, средний и быстрый. Отношение дыхательных упражнений к общеразвивающим и специальным 1:3 или по мере необходимости. В занятие включается 75% специальных упражнений и 25% общеразвивающих и дыхательных. Время основной части занятия составляет около 2\3 времени всего занятия.
в).Общая методика проведения занятий при повреждениях головного мозга.
К повреждениям головного мозга относятся: острое поражение мозгового кровообращения (инсульт и апоплексия), травмы, заболевания (энцефалит) и опухоли.
При поражениях головного мозга, выражающихся в парезах или параличах любой этиологии (травма, инсульты, заболевания), проводится комплексное лечение больного, направленное на предупреждение развития контрактур в суставах конечностей и трофических нарушений (пролежни); на борьбу с застойными явлениями в органах (пневмония) и тканях (флебит, тромбофлебит, трофические язвы); на нормализацию работы всех органов и систем: кровообращение, дыхание, выделения, обмена веществ; на быстрейшую выработку компенсаторных двигательных навыков, необходимых для перевода больного из одного положения в другое. В комплексное лечение, кроме лечебных мероприятий, входит обучение больного передвижению и ходьбе - вначале с опорой-с костылями, ходилками - четырехножками, палкой, а затем без опоры; обучение умению пользоваться необходимой ортопедической аппаратурой: корсетом, крепящими аппаратами, ортопедической обувью; обучение самообслуживанию и трудовым процессам.
~В первом периоде занятия ЛФК проводятся в течении короткого времени несколько раз в день. В занятии используется одно исходное положение. Дыхание 1:1. Темп выполнения упражнения медленный. Физиологическая кривая одновершинная. В занятия включается лечение положением, пассивная разработка суставов, в которых имеется ограничение движений.
~ Во втором периоде продолжительность занятий составляет около получаса. Используются разные исходные положения. Дыхание 1:2. Темп выполнения упражнений средний и медленный. Физиологическая кривая двух- и трехвершинная. Продолжается лечение положением и пассивная разработка суставов. В этом периоде в занятия включаются упражнения с предметами, обучение самообслуживанию, пользованию ортопедическими приспособлениями, переходу в положение стоя, ходьбе в аппаратах и без них, с опорой и без.
~ В третьем периоде занятия продолжаются несколько часов (включая одевание и снятие ортопедической аппаратуры). Используются разные исходные положения. Дыхание 1:2, 1:3. Темп выполнения упражнений разный. Физиологическая кривая многовершинная. В занятия включаются упражнения на снарядах, тренажерах. Максимальное внимание уделяется восстановлению координации движений, равновесия, быстроты реакции, играм, танцам, лечебному плаванию и элементам спорта – волейбола, баскетбола, ходьбы на лыжах и др.
г).Система упражнений ЛФК при черепно-мозговых травмах.
Ушиб головного мозга по своей тяжести, симптомам и клиническим проявлениям дает картину тяжелого сотрясения мозга с глубоким повреждением. К наиболее частым осложнениям ушиба головного мозга относятся порезы и параличи конечностей, расстройства слуха, зрения, обоняния, вкуса, речи и интеллекта (травматическое слабоумие).
При открытых и закрытых травматических повреждениях головного мозга сроки назначения лечебной гимнастики сугубо индивидуальны. Дыхательную гимнастику и упражнения для мелких и средних мышечных групп назначаются после прекращения тошноты и рвоты, активную лечебную гимнастику – за несколько дней перед тем, как пострадавшему будет разрешено сесть. При порезах и параличах пассивную лечебную гимнастику назначают, несмотря на тяжелое состояние больного, еще в отделении реанимации или интенсивной терапии.
Существует система - целый ряд упражнений при черепно-мозговых травмах, направленных на восстановление функций головного мозга и всего организма в целом.
В начальном периоде – (первые сутки) - черепно-мозговой травмы лечебная гимнастика не используется.
В раннем периоде (I) – (2-5-е сутки) – применяют специальные дыхательные упражнения, общее и локальное лечение положением. При благоприятном течении травматической болезни уже в конце раннего периода начинают занятия специальной лечебной гимнастикой. Используют в основном пассивные и полупассивные упражнения. Упражнения выполняются в исходном положении, лежа на спине. При всех видах повреждения головного мозга исключаются упражнения для головы, т.к. они могут вызвать тошноту, рвоту, головокружение и т.д. Большое внимание уделяется дыхательным упражнениям (преимущественно статистического типа) и упражнения для мелких и средних мышечных групп верхних и нижних конечностей. В комплексы упражнений вначале включаются 5-10 упражнений с минимальным числом повторений (дыхательные по 2-3 раза, остальные по 2-4 раза). Темп их выполнения медленный. В первые дни после травмы занятия проводятся 1 раз в день, а по мере улучшения общего состояния больного может быть доведен до 15-20 мин.
В промежуточном периоде (II) – (5-30-е сутки) – стойкие поражения мозговых функций приобретает специфические для данной локализации травмы черты. В двигательной сфере – это гемипарезы или гемиплегии (в некоторых случаях тетрапарезы), нарушения координации движений, парезы черепных нервов, в психической – астенический синдром, нарушение памяти, другие расстройства высших корковых функций.
В этом периоде расширяют программу дыхательных упражнений, продолжают лечение положением, проводят общеукрепляющую и специальную лечебную гимнастику. Дыхательные упражнения носят динамический характер. Расширение программы лечебного дыхания заключается в том, что больной активно принимает необходимые исходные положения и выполняет дыхательные упражнения, обучается диафрагмальному, грудному и смешанному типу дыхания. Также проводят упражнения для головы и туловища (опускание, поднимание, повороты, круговые движения) в исходных положениях лёжа и сидя, в минимальной дозировке (1-2 раза). По мере адаптации число повторений увеличивается. После освоения больным совместных движений головой и туловищем назначают изолированные движения одной головой. Они выполняются между общеразвивающими и дыхательными упражнениями, в медленном темпе, по 1-2 раза каждое, с паузами между ними. При появлении неприятных ощущений паузы увеличивают. Большое внимание уделяют разнообразным по характеру упражнениям в равновесии и на координацию движений, постепенно увеличивая их число и сложность. В основную часть занятий включаются упражнения на внимание, точность, тренировку памяти, ловкость и упражнения в ходьбе (после травматического повреждения головного мозга нередко бывает нарушение походки). При порезах и параличах больные выполняют упражнения с помощью здоровой руки, аппаратов и приспособлений. При спастических параличах пострадавшего обучают самостоятельному расслаблению мышц. Занятия во II периоде производятся 3-4 раза в день, продолжительность их 30-50 мин.
При отсутствии или незначительном появлении двигательных нарушений, а также при астеническом синдроме в этом периоде можно проводить общеукрепляющий массаж и гимнастические упражнения общеукрепляющего типа, которые дозируют в зависимости от неврологического и соматического состояния больного. Однако наличие сколько-нибудь значительных двигательных расстройств (в основном спастических парезов и атаксий) в сочетании с нарушениями функции равновесия требует применения методов специальной лечебной гимнастики. Вначале они имеют полупассивный характер, т.е. выполняются со значительной помощью инструктора, а затем становятся более активными.
В позднем восстановительном периоде (III) – (4-5-я неделя после тяжёлой травмы) – при полном восстановлении здоровья решается задача тренировки всех опорно-двигательных навыков. Продолжают проводить дыхательные упражнения, лечение положением и некоторые пассивные движения. Упражнения выполняются в разных исходных положениях, в разном темпе, дыхание 1:3 и свободное. Однако все эти методы лишь дополняют активные движения. В занятия включаются упражнения на координацию, с предметами, в положении вниз головой- в висе, на кольцах, гимнастической стенке, подвижные игры. Прыжки, подскоки и бег разрешаются врачом в каждом случае индивидуально. В III периоде назначается трудотерапия.
Краткое описание
Применение лечебной физической культуры основано на разумном использовании естественной биологической функции организма- движении. Выполнение физических упражнений вызывает ответные реакции всего организма, способствует тренировке и повышению функций всех его систем, оказывает общеукрепляющее влияние, поэтому лечебную физкультуру можно считать методом активной функциональной терапии. Лечебная физкультура у подавляющего большинства больных при соответствующем выборе физических упражнений является методом патогенетической терапии, так как оказывает непосредственное влияние на реактивность всего организма- может изменять развитие и исход патологического процесса.
При повреждении (травма, опухоль или нарушение мозгового кровообращения: кровоизлияние, тромбоз, эмболия) двигательного пирамидного пути развивается центральный, или спастический, паралич либо парез.
Несмотря на то что погибшие нервные клетки не регенерируют, физические упражнения способствуют снятию торможения с угнетенных участков вокруг погибших клеток и созданию новых функциональных центров.
Методика занятий лечебной физической культурой обеспечивает тонизирующее действие, восстановление иннервации и формирование компенсаций (последние две задачи трудно разъединить). Принципы и приемы - в основном такие же, как при ранее описанных заболеваниях, но подход должен быть очень осторожным, с учетом того, что больные здесь очень тяжелые.
Методика лечебной гимнастики при сосудистых заболеваниях головного мозга следующая: через 2-3 суток после того как больной выйдет из тяжелого состояния (возвратится сознание, нормализуется дыхание и др.), применяют в условиях строго постельного режима лечение положением, легкий поверхностный массаж и мягкие пассивные движения (медленно, плавно, постепенно увеличивая амплитуду).
К концу месяца больного переводят на облегченный постельный режим. К тому, что выполнялось на предыдущем режиме, добавляют активные движения здоровыми конечностями, посылку импульсов к движению паретичными конечностями (спокойно, без напряжения), активные движения пораженными конечностями с посторонней помощью и упражнения на расслабление.
В дальнейшем совершается переход в положение сидя на 1 - 3 мин. с помощью подушек и подголовника, потом - сидя с опущенными ногами и стоя (взяться за спинку кровати здоровой рукой и с поддержкой инструктора встать).
В положении стоя проверяется опорная функция, затем выполняется топтание на месте и начинается обучение ходьбе. В это же время следует обращать внимание на осанку, совершенствовать координацию движений, а при выполнении упражнений в положении лежа уделять внимание борьбе с содружественными движениями (пассивно - придерживая и активно - заставляя удерживать волевым усилием ненужные движения и выполняя противосодружественные движения).
С переходом на палатный режим (через 1,5-2 месяца) часть упражнений выполняется в положениях сидя и стоя, включаются упражнения для укрепления мышц ног и выработки правильной осанки, для совершенствования походки.
При переводе больного на свободный режим продолжается работа над совершенствованием координации движений. Занятия проводятся в кабинете лечебной физической культуры. Они всегда начинаются в исходном положении лежа, чтобы дать больному отдохнуть после перехода в кабинет из палаты.
При травмах головного мозга используется та же методика проведения занятий, что и при сосудистых заболеваниях головного мозга. Расширение двигательного режима производится в зависимости от возраста и состояния здоровья. Так, если травму (ранение) получил молодой человек и его состояние позволяет, то перевод на палатный режим осуществляется быстрее.
При опухолях головного мозга лечебной гимнастикой начинают заниматься только после операции, причем методика зависит от характера нарушений, связанных с локализацией опухоли.
Примерный комплекс упражнений для больного, у которого отсутствуют активные движения, повышен мышечный тонус в парализованных конечностях (давность кровоизлияния - 3 недели), следующий (все они проводятся в исходном положении лежа на спине): 1. Спокойное дыхание (2-3 раза). Выдох несколько продолжительнее вдоха. Внимание больного фиксируется на чувстве расслабления мышц паретичных конечностей. 2. Попеременное сгибание и разгибание предплечья: пассивное для паретичной руки, активное для здоровой (4-6 раз). Предварительно проводится массаж сгибателей и разгибателей предплечья и кисти паретичной руки с последующей ее супинацией. При выполнении упражнения предплечье и кисть паретичной руки удерживаются методистом в положении супинации. 3. Пассивное сгибание и разгибание пальцев паретичной руки (7-8 раз). Предварительно проводится массаж кисти и предплечья этой руки. Во время выполнения упражнения она находится в положении супинации. 4. Попеременное сгибание и разгибание ног в тазобедренных и коленных суставах - активное здоровой ногой, пассивное паретичной (5-6 раз). 5. Активное сгибание и разгибание здоровой руки в плечевом суставе (2-3 раза). 6. Пассивное разведение ног, согнутых в коленных и тазобедренных суставах, в стороны (5-6 раз). Предварительно проводится массаж приводящих мышц паретичной ноги. 7. Пассивное сгибание паретичной руки в плечевом суставе (4-5 раз). Предварительно проводится массаж области плечевого сустава. При выполнении упражнения следить, чтобы не растягивалась сумка плечевого сустава. Одной рукой методист фиксирует ключицу и головку плеча, а также лопатку. 8. Попеременное отведение ног в стороны - пассивное больной, активное здоровой (4-6 раз). Предварительно проводится массаж приводящих мышц паретичной ноги. 9. Отведение рук в стороны - пассивное паретичной, активное (без напряжения) здоровой (6-7 раз). Движения начинают с малой амплитуды. После выполнения упражнения паретичную руку укладывают в положение супинации и максимального отведения в плечевом суставе. 10. Попеременное сгибание и разгибание стоп - пассивное паретичной, активное здоровой (4-6 раз). Методист предварительно сгибает паретичную ногу в тазобедренном и коленном суставах, одной рукой поддерживая нижнюю поверхность бедра, другой стопу.
Закрытые травмы головного мозга (сотрясения, ушибы) вызывают потерю сознания различной длительности. Затем больной некоторое время находится как бы в состоянии оглушения, оцепенения. В течение нескольких дней его беспокоят головная боль, усиливающаяся при резких движениях, головокружение, шум и звон в ушах, тошнота.
После ушиба (контузии) могут наблюдаться параличи и парезы, нарушения чувствительности, расстройства речи и др., т. е. очаговые явления, характер которых зависит от локализации поражения. Если очаговых поражений нет, то через 1-2 недели после травмы больному назначают общеукрепляющие упражнения (гигиеническая и лечебная гимнастика) с небольшой физической нагрузкой и постепенную тренировку вестибулярного аппарата (упражнения в равновесии, движения головы и туловища по небольшой амплитуде). При выполнении больным упражнения в равновесии (особенно с закрытыми глазами) или движений, усиливающих вестибулярные реакции, обязательна страховка.
По мере исчезновения остаточных явлений после травмы расширение двигательной активности производят строго соблюдая дидактические принципы в обучении.
(Шпаргалка)
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение………………………………………………………………….......3
1.4. Методы комплексного лечения черепно-мозговых травм…...……….13
2. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕКАЯ КУЛЬТУРА в комплексном лечении ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ…………………………………………….15
2.1. Клинико-физиологическое обоснование лечебного применения физических упражнений при травмах головного мозга...……………………15
2.2. Задачи и основы методики лечебной физической культуры при травмах головного мозга………………………………………………………...17
2.3. Особенности методики ЛФК при черепно-мозговых травмах……..18
2.4. Массаж при черепно-мозговых травмах………………….…………..26
2.5.Методыоценки эффективности восстановительного лечения ……….28
Выводы……………………………………………………………………….30
Список литературы…………………….……………………………….32
ПРИЛОЖЕНИЕ…………………………………………………………………34
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность.
Черепно-мозговая травма (ЧМТ) и ее последствия занимают одно из ведущих мест в структуре неврологической заболеваемости и инвалидности. Данная проблема, несмотря на большое внимание, которое ей постоянно уделяется, до настоящего времени остается актуальной. Медицинская и социальная значимость ЧМТ определяется сложностью патогенеза травматизма, сопровождающихся нарушением жизненно важных функций организма, многообразием клинических проявлений и течении болезни, как в остром, так и в отдаленном периоде травмы.
Травмы головного мозга составляют по некоторым данным до 40% (в большинстве своем от уличного и бытового травматизма). Преобладает контингент пострадавших в возрасте от 20 до 50 лет. Соотношение лиц мужского и женского пола – 1:3. Летальность при тяжелой ЧМТ составляет от 20% до 70%. В Республике Беларуси в 2009 г. частота внутричерепных повреждений составляла 263,1 на 100 тыс. населения. Среди лиц с черепно-мозговыми поражениями только 20% возвращается к полноценному труду, остальные имеют выраженные признаки инвалидности .
При этом необходимо учитывать огромный экономический и моральный ущерб, который связан с потерей трудоспособности в результате черепно-мозговых травм лиц молодого, наиболее работоспособного возраста.
По мнению специалистов нейрохирургического профиля (Журавлева А.И., Граевская Н.Д., Леткова В.Ф.,) особенности проявления тяжелых форм отклонений в состоянии здоровья человека, в частности черепно-мозговые травмы, указывают на актуальную необходимость разработки и рассмотрения способов и приемов физической реабилитации для данной категории больных.
Объект исследования:
лечебная физическая культура.
Предмет исследования : средства и методы лечебной физической культуры, применяемые при реабилитации больных с черепно-мозговыми травмами.
Цель исследования: изучение средств и методов использования лечебной физической культуры при черепно-мозговых травмах.
Задачи исследования:
Практическое значение состоит в использовании материала при реабилитации больных с черепно-мозговыми травмами.
1. клинико-физиологическая характеристика травм головного мозга
1.1. Этиология и патогенез черепно-мозговых травм
К черепно-мозговой травме относятся все виды повреждения головы, включая мелкие ушибы и порезы черепа. К более серьезным повреждениями при черепно-мозговой травме относятся:
Патогенез черепно-мозговой травмы
Выделяют несколько основных типов взаимосвязанных патологических процессов, происходящих в момент травмы и некоторое время после нее:
1) непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы;
2) нарушение мозгового кровообращения;
3) нарушение ликвородинамики;
4) наpушения нейpодинамических пpоцессов;
5) формирование рубцово-спаечных процессов;
6) процессы аутонейросенсибилизации.
Основу патологоанатомической картины изолированных повреждений головного мозга составляют первичные травматические дистрофии и некрозы; расстройства кровообращения и организация тканевого дефекта.
Сотрясения головного мозга характеризуются комплексом взаимосвязанных дестpуктивных, pеактивных и компенсатоpно-пpиспособительных процессов, протекающих на ультpастpуктуpном уровне в синаптическом аппарате, нейронах, клетках .
Ушиб мозга - повреждение, характеризующееся наличием в веществе мозга и в его оболочках макроскопически видимых очагов деструкции и кровоизлияний, в части случаев сопровождающихся повреждением костей свода, основания черепа.
Непосредственное повреждение при ЧМТ гипоталамо-гипофизарных, стволовых структур и их нейромедиаторных систем обусловливает своеобразие стрессорного ответа. Нарушение метаболизма нейромедиаторов - важнейшая особенность патогенеза ЧМТ. Высокочувствительным к механическим воздействиям является мозговое кровообращение. Основные изменения, развивающиеся при этом в сосудистой системе, выражаются спазмом или расширением сосудов, а также повышением проницаемости сосудистой стенки. Непосредственно с сосудистым фактором связан и другой патогенетический механизм формирования последствий ЧМТ - нарушение ликвородинамики. Изменение продукции ликвора и его резорбции в результате ЧМТ связано с повреждением эндотелия хориоидных сплетений желудочков, вторичными нарушениями микроциркуляторного русла мозга, фиброзом мозговых оболочек, в отдельных случаях ликвореей. Эти нарушения приводят к развитию ликворной гипертензии, реже - гипотензии.
При ЧМТ в патогенезе морфологических нарушений значительную роль наряду с непосредственным повреждением нервных элементов играют гипоксические и дисметаболические нарушения. ЧМТ, особенно тяжелая, вызывает расстройства дыхания и кровообращения, что усугубляет имеющиеся дисциркуляторные церебральные нарушения и в совокупности приводит к более выраженной гипоксии мозга.
В настоящее время выделяют три базисных периода в течение травматической болезни головного мозга: острый, промежуточный, отдаленный .
Острый период определяется взаимодействием травматического субстрата, реакций повреждения и реакций защиты и является промежутком времени от момента повреждающего воздействия механической энергии до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. Протяженность его составляет от 2 до 10 недель в зависимости от клинической формы ЧМТ.
Промежуточный период характеризуется рассасыванием и организацией участков повреждений и развертыванием компенсаторно-приспособительных процессов до полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации нарушенных функций. Протяженность промежуточного периода при нетяжелой ЧМТ - до 6 месяцев, при тяжелой - до года.
Отдаленный период является завершением или сосуществованием дегенеративных и репаративных процессов. Протяженность периода при клиническом выздоровлении - до 2-3 лет при прогредиентном течении - не ограничена .
1.2. Классификация форм черепно-мозговых травм
Выделяют следующие основные клинические формы черепно-мозговой травмы: сотрясение головного мозга, ушиб головного мозга лёгкой, средней и тяжёлой степени, сдавление головного мозга.
По опасности инфицирования головного мозга и его оболочек черепно-мозговую травму разделяют на закрытую и открытую.
При закрытой черепно-мозговой травме целостность мягких тканей головы не нарушается либо имеются поверхностные раны скальпа без повреждения апоневроза.
При открытой черепно-мозговой травме наблюдаются переломы костей свода или основания черепа с ранением прилежащих тканей, кровотечением, истечением ликвора из носа или уха, а также повреждения апоневроза при ранах мягких покровов головы .
При целости твёрдой мозговой оболочки открытые черепно-мозговые травмы относят к непроникающим, а при разрыве её - к проникающим. Если какие-либо внечерепные повреждения отсутствуют, черепно-мозговая травма является изолированной. При одновременном возникновении внечерепных повреждений (например, переломе конечностей, рёбер и т.д.) говорят о сочетанной черепно-мозговой травме, а при воздействии разных видов энергии (механической или химической, лучевой или термической) - о комбинированной.
По тяжести черепно-мозговую травму подразделяют на лёгкую, средней тяжести и тяжёлую. К лёгкой черепно-мозговой травме относят сотрясение и ушиб мозга лёгкой степени, к черепно-мозговой травме средней тяжести - ушиб мозга средней степени, к тяжёлой - ушиб мозга тяжёлой степени и сдавление мозга в остром периоде .
Все виды ЧМТ принято разделять на закрытые травмы мозга (ЗТМ), открытые и проникающие. Закрытая ЧМТ представляет собой механическое повреждение черепа и головного мозга, вследствие чего возникает ряд патологических процессов, определяющих тяжесть клинических проявлений травмы. K открытой ЧМТ следует относить повреждения черепа и головного мозга, при которых имеются раны покровов мозгового черепа (повреждения всех слоев кожи); проникающие повреждения предусматривают нарушение целостности твердой мозговой оболочки .
1.3. Клинические проявления черепно-мозговой травмы, диагностика
Сложность морфологического строения и функциональных взаимосвязей нервной системы в случаях травм головного мозга определяет многообразие клинических проявлений и определяет функционирование мозговых структур.
Расстройства деятельности мозга при травмах головного мозга проявляются угнетением или полной потерей сознания, на рушением регуляции возбудительных и тормозных процессов, расстройством памяти, нарушениями психики .
В основе наиболее часто встречающихся пароксизмальных расстройств сознания или обмороков лежат механизмы кратковременной гипоксии головного мозга вследствие нарушений мозгового кровообращения
различного генеза. Клинически обморок проявляется внезапной потерей
сознания и снижением мышечного тонуса, в результате чего человек слабеет и падает. Продолжительность потери сознания при обмороке может
составлять несколько минут; затем происходит полное восстановление
функций нервной системы, однако могут отмечаться слабость, тошнота,
головокружение .
Глубокое бессознательное состояние, сопровождающееся выключением функций головного мозга, нарушением деятельности систем жизнеобеспечения называется комой. В зависимости от причин, вызвавших угнетение деятельности мозга, кома может наступить внезапно (при черепно-мозговой травме, инсульте) и ей предшествует оглушенность. При возвращении сознания у пострадавшего отмечаются расстройства памяти (амнезия), нарушения психоэмоциональной сферы и очаговая симптоматика в виде двигательных, чувствительных и координационных расстройств, свидетельствующие о структурных нарушениях деятельности головного мозга.
Двигательные расстройства занимают ведущее место в клинической картине заболевания и весьма разнообразны по своим проявлениям.
В основе двигательных расстройств лежат повреждения двигательных зон коры головного мозга или связей этих зон с исполнительным органом (мышцей), осуществляемых проводящими путями, сегментарным аппаратом спинного мозга или периферическими нервами. Утрата возможности произвольного мышечного сокращения называется параличом или плегией. Частичная утрата произвольных движений называется парезом. Паралич или парез одной конечности называется моноплегией (монопарезом), обеих конечностей (рук или ног) - параплегией (парапарезом); поражение верхней и нижней конечности на одной стороне тела - гемиплегией (гемипарезом), поражение всех четырех конечностей - тетраплегией (тетрапарезом) .
По характеру клинических проявлений и тех процессов, которые протекают в мышечных тканях, параличи и парезы могут значительно различаться, что определяется механизмами развития паралича. Выделяют центральные (спастические) параличи или парезы, в основе которых лежит разрушение или повреждение центрального двигательного нейрона, обеспечивающего сознательное управление мышечным сокращением. Сохранившие свою функциональность на сегментарном уровне спинного мозга, периферические двигательные нейроны лишаются управляющих влияний коры головного мозга, но поддерживают тонус и сократительную способность мышц, обеспечивающих определенную функцию. Клинически это будет проявляться отсутствием или частичной утратой активных движений, повышением мышечного тонуса (спастикой), высокими сухожильными рефлексами, непроизвольными мышечными сокращениями и отсутствием выраженных трофических расстройств .
К двигательным расстройствам относятся также гиперкинезийные движения, лишенные физиологического значения, возникают непроизвольно. К ним относят судороги, атетоз, дрожание.
Судороги могут быть клоническими (быстро чередующиеся сокращения и расслабления мышц) и тоническими (длительные сокращения мышц).
Атетоз - это медленные червеобразные движения пальцев, кисти, туловища.
Дрожание - это непроизвольные ритмические колебания конечностей или головы.
Наряду с двигательными расстройствами, заболевания и повреждения центральной и периферической нервной системы сопровождаются расстройствами различных видов чувствительности (болевой, температурной, тактильной, проприоцептивной и т. д.), проявляющихся в различной степени: от полной утраты (анестезии) до частичного снижения (гипостезии) или резкого повышения (гиперстезии). При повреждении чувствительных нервов травматического или воспалительного характера развиваются боли, носящие название невралгии и проявляющиеся в зоне иннервации или расположения нерва .
Расстройства проприоцептивной (мышечно-суставной) чувствительности ведут к нарушению координаторных взаимоотношений, точное движений и называются атаксиями.
При поражениях мозжечка, рефлекторно обеспечивающих функции поддержания равновесия, мышечных взаимоотношений (координации), тонуса и синергии, развиваются мозжечковые атаксии, проявляющиеся клинически резко выраженными двигательными расстройствами, нарушением походки.
Двигательные расстройства при заболеваниях и повреждениях нервной системы могут характеризоваться утратой способности производить планомерные и целесообразные действия при сохранении двигательных возможностей для их осуществления. Такие состояния, при которых невозможно сделать хорошо знакомое двигательное действие, ранее выполнявшесся автоматически, называются апраксиями. Апраксин чаще всего возникают в результате повреждении подкорковых структур головного мозга .
При некоторых тяжелых заболеваниях и повреждениях нервной системы возникают расстройства речи (афазия), которые характеризуются способностью превращать понятия в слова (моторная афазия), нарушением восприятия речи, ее смысла (сенсорная афазия), утратой памяти (амнестическая афазия). Речевые расстройства в большинстве своем сочетаются с утратой способности к чтению (алексия), письму (аграфия), с нарушением восприятия и узнавания предметов и лиц (агнозия .
Обследование пациентов с ЧМТ проводиться в наиболее ранние сроки. Это связано с риском развития вторичных повреждений мозга, которые возникают в результате ишемии или гипотонии. Исключительно важной задачей является исследование неврологического статуса . В первую очередь необходимо оценить состояние сердечно-сосудистой системы и дыхания. Клиническое обследование, как правило, не вносит однозначной ясности в диагноз, поэтому необходимо использовать дополнительные методы диагностики черепно-мозговой травмы.
Инструментальные методы диагностики черепно-мозговой травмы
Рентгенологическое исследование необходимо проводить у всех пациентов, которые в результате ЧМТ имели потерю сознания или амнезию, или повреждение скальпа .
1.4. Методы комплексного лечения черепно-мозговых травм
Лечение сводится лишь к симптоматической помощи. При боли назначают анальгетики, при выраженной вегетативной дисфункции – бета-блокаторы и беллатаминал, при нарушении сна – бензодиазепины. При легкой ЧМТ обычно не развивается клинически значимого отека мозга, поэтому назначение диуретиков нецелесообразно. Следует избегать длительного постельного режима – гораздо благотворнее раннее возвращение больного в привычную среду. Но следует учитывать, что работоспособность многих больных в течение 1–3 мес ограничена .
Если при травме головы отсутствуют прямые или косвенные признаки повреждения вещества мозга (потеря сознания или кратковременная спутанность, амнезия, оглушение, упорная рвота, стойкое головокружение, очаговая симптоматика и т.д.), то диагностируют ушиб мягких тканей головы. Тщательно выяснив обстоятельства травмы, сделав рентгенографию черепа и убедившись в отсутствии костных повреждений, такого больного можно отпустить домой, предупредив о необходимости немедленного обращения при ухудшении состояния. Предварительно нужно обработать раны, при необходимости назначить антибактериальные препараты и провести профилактику столбняка .
Лечение тяжелой ЧМТ сводится главным образом к предупреждению вторичного повреждения мозга и включает следующие меры:
1) поддержание проходимости дыхательных путей (очищение от слизи полости рта и верхних дыхательных путей, введение воздуховода). При умеренном оглушении в отсутствие нарушений дыхания назначают кислород через маску или назальный катетер. При более глубоком нарушении сознания, поражении легких, угнетении дыхательного центра необходимы интубация и ИВЛ. Во избежание аспирации следует очистить желудок с помощью назогастрального зонда. Профилактика стрессового желудочного кровотечения – фактора риска аспирационной пневмонии – предусматривает введение антацидов;
2) стабилизация гемодинамики.
3) при подозрении на гематому показана незамедлительная консультация нейрохирурга;
4) предупреждение и лечение внутричерепной гипертензии.
5) при выраженном возбуждении вводят оксибутират натрия (10 мл 20% раствора), морфин, галоперидод, однако седация затрудняет оценку состояния сознания и может быть причиной несвоевременной диагностики гематомы. Кроме того, избыточное и необоснованное введение седативных средств может быть причиной замедленного восстановления когнитивных функций;
6) при эпилептических припадках внутривенно вводят реланиум, после чего сразу же назначают противоэпилептические препараты внутрь;
7) питание больного (через назогастральный зонд) обычно начинают на 2-й день;
8) антибиотики назначают при развитии менингита или профилактически при открытой черепно-мозговой травме (особенно при ликворной фистуле) .
2. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА в комплексном лечении ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМ
В комплексе лечебно-восстановительных мероприятий, используемых в неврологии и нейрохирургии, одно из ведущих мест занимает лечебная физическая культура, которая оказывает целевое воздействие при разнообразных клинических синдромах.
В общем комплексе лечебных мероприятий лечебная физическая культура ставит следующие задачи: а) стимулировать защитные механизмы организма, б) воздействовать на гемодинамику и ликвидацию расстройств ликвородинамики и отека мозга, в) воздействовать дозированной тренировкой на улучшение подвижности, увеличение силы и уравновешенность нервных процессов. В силу своей лечебно-педагогической направленности ЛФК способствует оздоровлению травмированной психики, вселяет веру в излечение, приспосабливает больного к самообслуживанию и труду, повышает эмоциональный тонус. Систематическое выполнение физических упражнений способствует восстановлению двигательных функций .
Выдающиеся ученые И.М. Сеченов, И.П. Павлов и другие указывали на то, что работающие мышцы способна "заряжать" нервные центры. Их труды позволили рассматривать физические упражнения как средство, воздействующее па центральную нервную систему. В процессе восстановления нарушенных двигательных функций (в результате заболевания или повреждения центральной нервной системы) изменяется взаимодействие коры больших полушарий и подкорковых областей, образуя новые функциональные взаимоотношения и связи двигательной зоны коры с другими анализаторами и подкорковыми узлами.
Важную роль в восстановлении двигательных функций играют проприорецепторы, заложенные в мышцах, сухожилиях, связочном аппарате. При выполнении даже простейших произвольных движений, в двигательную область коры от проприорецепторов направляется поток импульсов. Систематические физические упражнения способствуют организации двигательной доминанты, влияющей тормозящим образом на патологическую доминанту с ее застойным очагом возбуждения и тормозными фазными состояниями. Мышечная деятельность влияет на динамику основных нервных процессов, улучшая их подвижность, дифференцировку, нормализуя их соотношения. При заболеваниях и повреждениях центральной нервной системы большое значение имеют пассивные движения. Пассивные движения способствуют уменьшению ригидности мышц и рефлекторного мышечного напряжения. Импульсы с периферии при пассивных движениях воздействуют на состояние двигатель ных центров головного и спинного мозга .
2.2. Задачи и основы методики лечебной физической культуры
Лечебная физическая культура при травмах головного мозга имеет ряд особенностей, обязательное соблюдение которых делает этот метод наиболее эффективным:
Основным средством ЛФК является лечебная гимнастика, которая состоит из ряда тренирующих упражнений. Эти группы можно разделить на следующие группы:
2.3. Особенности методики ЛФК при черепно-мозговых травмах
Существует система - целый ряд упражнений при черепно-мозговых травмах, направленных на восстановление функций головного мозга и всего организма в целом.
В комплексы упражнений вначале включаются 5-10 упражнений с минимальным числом повторений (дыхательные по 2-3 раза, остальные по 2-4 раза). Темп их выполнения медленный. В первые дни после травмы занятия проводятся 1 раз в день, а по мере улучшения общего состояния больного может быть доведен до 15-20 мин.
В промежуточном периоде (II) – (5-30-е сутки) – стойкие поражения мозговых функций приобретает специфические для данной локализации травмы черты. В двигательной сфере – это гемипарезы или гемиплегии (в некоторых случаях тетрапарезы), нарушения координации движений, парезы черепных нервов, в психической – астенический синдром, нарушение памяти, другие расстройства высших корковых функций.
В этом периоде расширяют программу дыхательных упражнений, продолжают лечение положением, проводят общеукрепляющую и специальную лечебную гимнастику. Дыхательные упражнения носят динамический характер. Расширение программы лечебного дыхания заключается в том, что больной активно принимает необходимые исходные положения и выполняет дыхательные упражнения, обучается диафрагмальному, грудному и смешанному типу дыхания. Также проводят упражнения для головы и туловища (опускание, поднимание, повороты, круговые движения) в исходных положениях лёжа и сидя, в минимальной дозировке (1-2 раза). По мере адаптации число повторений увеличивается. После освоения больным совместных движений головой и туловищем назначают изолированные движения одной головой. Они выполняются между общеразвивающими и дыхательными упражнениями, в медленном темпе, по 1-2 раза каждое, с паузами между ними. При появлении неприятных ощущений паузы увеличивают. Большое внимание уделяют разнообразным по характеру упражнениям в равновесии и на координацию движений, постепенно увеличивая их число и сложность. В основную часть занятий включаются упражнения на внимание, точность, тренировку памяти, ловкость и упражнения в ходьбе (после травматического повреждения головного мозга нередко бывает нарушение походки). При порезах и параличах больные выполняют упражнения с помощью здоровой руки, аппаратов и приспособлений. При спастических параличах пострадавшего обучают самостоятельному расслаблению мышц. Занятия во II периоде производятся 3-4 раза в день, продолжительность их 30-50 мин .
При отсутствии или незначительном появлении двигательных нарушений, а также при астеническом синдроме в этом периоде можно проводить общеукрепляющий массаж и гимнастические упражнения общеукрепляющего типа, которые дозируют в зависимости от неврологического и соматического состояния больного. Однако наличие сколько-нибудь значительных двигательных расстройств (в основном спастических парезов и атаксий) в сочетании с нарушениями функции равновесия требует применения методов специальной лечебной гимнастики. Вначале они имеют полупассивный характер, т.е. выполняются со значительной помощью инструктора, а затем становятся более активными.
В позднем восстановительном периоде (III) – (4-5-я неделя после тяжёлой травмы) – при полном восстановлении здоровья решается задача тренировки всех опорно-двигательных навыков. Продолжают проводить дыхательные упражнения, лечение положением и некоторые пассивные движения. Упражнения выполняются в разных исходных положениях, в разном темпе, дыхание 1:3 и свободное. Однако все эти методы лишь дополняют активные движения. В занятия включаются упражнения на координацию, с предметами, в положении вниз головой- в висе, на кольцах, гимнастической стенке, подвижные игры. Прыжки, подскоки и бег разрешаются врачом в каждом случае индивидуально. В III периоде назначается трудотерапия .
Восстановительные мероприятия имеют ряд особенностей. Так, при выполнении дыхательных упражнений не допускается гипервентиляция, которая может провоцировать эпилептоидные приступы и усиливать опасность возникновения поздних эпилептических припадков. При стабилизации кровообращения и ликвороциркуляции значительно увеличивают общую физическую нагрузку. Выявление чёткой клинической картины посттравматических нарушений движений, чувствительности и высших корковых функций позволяет применять активные упражнения, направленные на восстановление временно нарушенных функций или на перестройку и компенсацию утраченных функций.
В компенсаторной активизации больных после черепно-мозговой травмы эффективны занятия на специальном столе, конструкция которого позволяет изменять угол наклона его плоскости к горизонтали. Постепенно увеличивая во время занятий угол наклона стола и меняя место приложения фиксирующих ремней (на уровне крупных суставов ног, поясничного и грудного отделов позвоночника), можно дозировать нагрузку на опорно-двигательную, сердечно-сосудистую и вестибулярные системы больного, функции которых страдают при сотрясении мозга .
Осторожная ортостатическая нагрузка способствует адекватной тренировке сердечной мышцы, нормализует центральный и периферический сосудистый тонус. Постепенное увеличение нагрузки (по мере перехода к вертикальному положению) на нижние конечности и позвоночник повышает их готовность к предстоящей деятельности – вставанию и ходьбе. Изменяющийся темп (резкий или плавный) подъёма плоскости улучшает адаптационные свойства вестибулярного аппарата, особенно у больных с травматическим очагом в височной области или задней черепной ямке. Постепенная тренировка в переходе к вертикальному положению благотворно влияет на ликвоциркуляцию. В зависимости от состояния больного и степени его тренированности увеличивается продолжительность занятий в положениях, приближающихся к вертикальному.
Если продолжить говорить о специальных активных упражнениях в позднем восстановительном периоде, то необходимо отметить, что они должны быть строго дозированными, целенаправленными и адекватными локальному неврологическому статусу. Характер, число и очередность упражнений подбирают для больного строго индивидуально. При вялых парезах и параличах подобный выбор упражнений облегчается предварительной оценкой мышечной системы больного по общепринятой пятибалльной системе .
Особенно важны специальные активные упражнения, направленные на дифференцированное овладение всей гаммой мышечной деятельности. Сюда относится обучение минимальным мышечным напряжениям, восстановление умения дозировать мышечное напряжение, скорость движения, амплитуду движения, время переключения и другие физические величины движения. Большое внимание уделяют активному зрительному, проприоцептивному, слуховому и другим видам контроля со стороны больного.
В комплекс упражнений включают также обучение целенаправленным двигательным актам. Каждое действие проводят вначале пассивно, под зрительным контролем больного, затем активно 3-4 раза на здоровой конечности. Далее активное движение выполняют одновременно в обеих конечностях с коррекцией движения в пораженной конечности. После этого заданное движение совершают только пораженной конечностью. В ряде случаев легче делать движения не одновременно в обеих конечностях, а попеременно в здоровой и пораженной. Легкие действия чередуют с более сложными. При невозможности выполнить сразу весь двигательный акт больного обучают отдельным элементам этого действия, затем « связкам» между элементами и всему акту. Если выполнение какого-либо действия затруднено из-за непреодолимых очаговых поражений мозга, то больному предлагают движения и действия компенсаторного типа, направленно замещающие утраченный двигательный акт .
В позднем периоде черепно-мозговой травмы большое внимание уделяют предупреждению и устранению непроизвольных содружественных движений, которые часто возникают у больных. Борьбу с этим дефектом ведут с помощью фиксации (пассивной) неработающей конечности, активным волевым противодействием со стороны больного, специальными противосодружественными движениями в разных исходных положениях и, наконец, воссозданием нормальных содружественных движений.
Особое место в комплексе лечебно-восстановительных мероприятий занимает обучение стоянию и ходьбе. Проведение лечебно-тренировочных занятий на специальном вращающемся столе – первый этап восстановления функции статики и походки. Непосредственно после этих занятий (в разные сроки – от 3 недель и позже) начинают обучение больного вставанию и передвижению. Восстанавливается биомеханический рисунок акта вставания – наклон корпуса вперед с одновременным напряжением четырехглавых мышц, разгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, движение рук вперёд и т.д. В положении стоя больной обучается равномерному распределению массы тела на обе ноги, затем переносу тяжести тела с одной ноги на другую, равновесию в шаге, непосредственно элементам шага и соединению их в ходьбу, координированным движениям рук и ног при ходьбе. Обучение ходьбе – сложный процесс, успешность которого во многом зависит от правильного поэтапного подбора упражнений, строго специфичных для клинической двигательной картины у больного .
Помимо вышеуказанных упражнений, применяют специальные упражнения для ликвидации нарушений координации движений. К ним относятся тренировка сочетанных действий в различных суставах рук, ног, туловища при выполнении таких важных двигательных актов, как ходьба, повороты на месте и в движении, передвижение по пересеченной плоскости (неровность опоры, спуск и подъём по лестнице, уменьшенная плоскость опоры и т.д.), выполнение бытовых и трудовых целенаправленных действий и др. Используют упражнения для восстановления и укрепления функций равновесия, специальную вестибулярную гимнастику, тренировку устойчивости к различным «сбивающим» функциям влияния.
Вестибулярную гимнастику, рефлекторные упражнения (с использованием нормальных синергий) и специальные упражнения применяют в промежуточном и начале позднего периода. Вестибулярная гимнастика включает в себя глазодвигательные упражнения в сочетании с поворотами и наклонами головы, задания на ориентировку в определении скорости, размеров и направления движущихся предметов. Рефлекторные упражнения строятся на основе содружественного включения различных мышечных групп в определенный двигательный акт. Противоатактические упражнения заключаются в тренировке на выполнение одной и той же двигательной задачи различными методами (так называемое увеличение вариативности решения задачи). Вырабатываются такие качества, как точность и меткость. Интенционный тремор снижается и вестибулярная гимнастика сочетаются с другими видами лечебной физической культуры, входя в общий комплекс лечебно-восстановительных мероприятий в позднем периоде травматической болезни .
В резидуальном периоде – проводятся лечебно-восстановительные мероприятия, начатые в предыдущий период. Кроме того, осуществляется направленная компенсация утраченных двигательных функций с целью обучения необходимым бытовым и трудовым навыкам, самообслуживанию и передвижению, трудовым процессам и тем самым социальной реабилитации больного.
Эффективность занятий лечебной гимнастикой может быть повышена специальными занятиями, трудотерапией, которая в сочетании с перечисленными методами ЛФК активно способствует физической, бытовой и социальной реабилитации больного после черепно-мозговой травмы.
Особого подхода требуют больные, перенёсшие тяжёлую черепно-мозговую травму с нарушением жизненно важных функций. Сложность двигательных дефектов при подобных травмах обуславливается комбинированным поражением пирамидных, экстрапирамидных и мозжечковых систем в различных сочетаниях и проявлениях. Комплекс восстановительно - компенсаторных мероприятий проводится с учётом сочетанного поражения и включает различные методы реабилитации.
Так, лечение положением предусматривает устранение мышечной дистонии - сочетания мышечной гипертонии с гипотонией (как следствие подкорково-стволовых поражений). К этим тоническим нарушениям нередко присоединяются паркинсоподобные симптомы – общая ригидность, скованность, тремор, каталептоидность. Всё это требует частого чередования статического лечения положением (чаще лонгетами) и пассивных редрессирующих движений .
При восстановительном лечении следует учитывать состояние психики больных.
Длительно сниженная психическая активность, малая контактность или неконтактность больных, быстрая истощаемость вынуждают применять пассивные и полуактивные методы лечения, искать обходные пути при восстановительной терапии. Применяют упражнения с использованием шейно-тонических и реципрокных рефлекторных связей, сочетающиеся с пассивными и полупассивными движениями, лечение положением.
Постепенное восстановление психической и психологической активности позволяет увеличить объём и разнообразить лечебную нагрузку. Особых приёмов восстановительного обучения и переобучения требуют нарушения высших корковых функций – апраксия, афферентные парезы, акинезия и др. Специфическим является и сочетание приёмов, которые применяют для лечения как спастических, так и вялых парезов.
В более поздние периоды при обучении стоянию и ходьбе применяют комбинированные методы, необходимые для лечения и компенсации пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой недостаточности. Обучение попеременному напряжению мышц-антогонистов и восстановление правильного рисунка шага при пирамидной патологии, изменение темпа и ритма ходьбы, восстановление естественных синкинезий и динамическая поддержка головы петлей Глиссона при экстрапирамидальной патологии, вестибулярная и противоатактическая гимнастика при мозжечковой патологии – все эти методы восстановительно-компенсаторного лечения используют в различных сочетаниях, объёме и последовательности .
Настойчивое и непрерывное занятие с использованием различных средств лечебной физической культуры даёт положительный эффект даже при самых тяжёлых формах черепно-мозговой травмы и способствует возвращению пострадавших к активной социальной жизни.
Многообразие двигательных дефектов при черепно-мозговой травме не позволяет привести конкретных комплексов ЛФК при каждой форме, поэтому специалисту следует ориентироваться на средства лечебной физической культуры, используемые при черепно-мозговой травме, с последующим применением специальных упражнений .
Таким образом, можно дополнить, что система лечебно-восстановительных упражнений при поражениях головного мозга зависит в первую очередь от состояния больного. Вначале больные выполняют элементарные, лёгкие упражнения, а по мере Улучшения состояния переходят к сложным и в последующем к тренировочным упражнениям.
2.4. Массаж при черепно-мозговых травмах
В комплекс лечебной физической культуры при лечении черепно-мозговых травм наряду с упражнениями на определённых периодах входит и массаж .
В системе восстановления пациентов используется как общий массаж, так и массаж волосистой части головы.
Общий массаж начинают с рук, больной сидит за столиком. Дав ему охватить ладонью большой палец одной руки, ладонью другой руки производят поглаживающий массаж по внутренней поверхности его руки в направлении снизу вверх, заканчивая каждый раз поглаживанием наружной поверхности плеча) и ног (растирающие, спиралеобразные движения большого и указательного пальцев обеих рук по наружной и внутренней стороне голени и бедра в направлении сверху вниз), затем переходят к области живота (5-7 минут) и груди. После этого массируемый ложится на живот и массирующий приступает к массажу задней поверхности тела. Обычно массаж производиться обеими руками.
Массируемый должен лежать на спине или на животе, ногами к массирующему. Весь процесс общего массажа длится 45-60 минут. Части тела массируют от 10 до 15 минут. Массаж следует начинать с поглаживания .
Приступая к массажу волосистой части головы , следует помнить, что кожа в этой области имеет значительную толщину, свободно смещается, а на лбу легко собирается в складки. Она имеет много сальных и потовых желез, подкожная клетчатка – сосудов и нервов. Лимфатические сосуды идут от темени вниз назад. Кожа лица тонка и подвижна, в подкожной основе проходят сосуды, нервы и проток околоушной железы. Мимические мышцы начинаются от костей черепа и оканчиваются на внутренней поверхности кожи. Они состоят из дугообразных или круговых волокон и располагаются преимущественно вокруг глаз, носа, рта и ушей. Мимические мышцы обуславливают мимику лица, а также участвуют в актах речи, жевания. Кроме мимических, на лице находятся жевательные мышцы, смыкающие зубы, выдвигающие нижнюю челюсть вперёд, смещающие её в стороны. Чувствительной иннервацией лица ведёт тройничный нерв, его конечные ветви: надглазничная, подглазничная, подбородочная.
Техника массажа.
При массаже головы поверх волос массажные движения совершают по направлению роста волос. Массировать против естественного наклона волос нельзя, так как это ведёт к нарушению функции протоков желез и травмирует волосяные корни. Массажист при массаже головы находится сзади пациента. Применяют обхватывающие поверхностное и глубокое поглаживание, параллельно двумя руками или последовательно, в направлении от лба к затылку, от темени к заушным областям.
Граблеобразное поглаживание, продольное растирание производят мелкими движениями от макушки к границе волосистой части, циркулярно. Круговые растирания – подушечками пальцев делают мелкие круговые движения.
Поглаживание чередуют с приёмами растирания, разминания, вибрации. Выполняют 3-5 раз в течение 3-10 минут .
2.5. Методы оценки эффективности восстановительного лечения
Оценка двигательных функций необходима для создания комплекса лечебных упражнений, строго адекватных двигательным возможностям больного на данный момент .
Трудность создания единой системы обследования вынуждает использовать в большинстве случаев три основные системы оценки:
1) пятибалльную систему (при вялых парезах и параличах);
2) систему определения амплитуды движений и процент потери мышечной силы (при спастических парезах);
3) оценку бытовой ежедневной двигательной активности.
Пятибалльная система оценки основана на факторах облегчения двигательной функции: на движении в горизонтальной плоскости для снятия массы нижележащего сегмента конечности, снятии силы трения с помощью подвесов и на сближении точек прикрепления мышц-антогонистов с целью устранения противодействия этих мышц .
Определение объема мышечной силы и амплитуды движения. Различают пассивное и активное исследование.
Пассивное исследование применяют для выявления контрактур и тугоподвижностей в исследуемых суставах. Для этого пользуются таблицами нормальных амплитуд движений в суставах.
Активное исследование также проводят с ориентировкой на данные таблицы, но при этом учитывают два основных фактора, препятствующих нормальной амплитуде активных движений: тоническое (спастическое) напряжение мышц и их слабость (парез).
Амплитуду движения определяют в градусах (угломером) или в процентах по отношению к максимальному объему движений и нормальной силе мышц .
Оценка бытовой двигательной активности определяется по различным таблицам, в которых обязательно присутствуют разделы: 1) движения в постели, 2) переходы в положении сидя и стоя, 3) способность осуществить туалет, 4) возможность одевания, 5) возможность приема пищи, 6) способность к различным видам передвижения, 7) возможность коммуникаций.
Существуют также системы, при создании которых была предпринята попытка объединить все виды оценок двигательных функций, представляя их в баллах (сумму баллов делят на число суставов) и простых дробях, где в числителе – показатель оценки руки, а в знаменателе – показатель оценки ноги .
ВЫВОДЫ
Черепно-мозговая травма остается одной из наиболее сложных и нерешенных задач медицины. Значительный рост числа транспортных средств их скорости, широкое использование в современных условиях оружия, поражения лиц молодого возраста, значительные трудопотери и нередко инвалидизация пострадавших определяют актуальность, научно-практическую и социально-экономическую значимость проблемы и вводят ее в ранг государственных .
Современное развитие реанимационной службы, хирургии, нейрохирургии, фармакологии дало возможность врачам спасать и продлевать жизнь пострадавших, которые раньше погибали еще в состоянии травматического шока. Однако это вызвало увеличение числа лиц с тяжелыми последствиями травмы. Дефект важнейших категорий жизнедеятельности приводит к социальной дезадаптации пострадавших в семье, обществе и влияет на их качество жизни.
Однако без использования своевременной реабилитации, охватывающей физические, социальные, профессиональные аспекты восстановления здоровья пациента, полноценного восстановления не было бы .
В нашей работе мы попытались рассмотреть методику использования средств лечебной физической культуры на примере реабилитации больных с последствиями черепно-мозговой травмой, как одного из наиболее частых инвалидизирующих заболеваний.
Анализируя проделанную работу можно сделать следующие выводы:
Лечение и восстановление после черепно-мозговой травмы должно в обязательном порядке носить комплексный характер и задействовать все предусмотренные современной медициной инструменты для помощи пострадавшему. Не последнее место в ряду востребованных методик по преодолению последствий травм головы занимает лечебная физкультура, или ЛФК. Упорядоченная двигательная активность помогает восстановить как нарушенные функции мозга, так и всего организма в целом.
Безусловно, занятия ЛФК при черепно-мозговых травмах носят сугубо индивидуальный характер: подборка упражнений, их частота и интенсивность зависят от характера травмы и ее последствий, состояния больного, его возраста, тренированности и других параметров. При ЧМТ важно соблюдать принцип «Не навреди». Именно поэтому комплекс ЛФК должен составляться высококвалифицированным специалистом и выполняться под его надзором.
Начинать занятия ЛФК можно уже на 2–5 сутки после повреждения – параллельно с интенсивной терапией черепно-мозговой травмы (хотя, конечно, это зависит от состояния больного). На данном этапе упражнения должны быть как можно более простыми и щадящими. Прежде всего, речь идет о несложных дыхательных упражнениях. Постепенно больной начинает выполнять пассивные упражнения – движения при помощи инструктора. И на поздних этапах реабилитации после ЧМТ рекомендована щадящая активная нагрузка. При условии постоянного контроля со стороны специалиста и регулярного, длительного выполнения ЛФК позволяет ускорить процесс выздоровления. А в комплексе с другими методами реабилитации – такими как медикаментозное лечение, массаж – комплексы лечебной физкультуры помогают значительно восстановить функции организма после тяжелых травм головы.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
Примерная схема проведения лечебной гимнастики при травмах головного мозга
| № | Упражнения | Дозировка | Методические указания и варианты применения. |
| 1 | Ознакомление с самочувствием больного и правильностью положения, определение пульса. |
||
| 2 | Упражнение для здоровой руки (круговые) | 4-5 раз | С вовлечением лучезапястного и локтевого суставов. |
| 3 | Упражнения в сгибании и выпрямлении больной руки в локте | 3-4 раза | Разгибание с помощью здоровой руки |
| 4 | Дыхательные упражнения | 3-4 раза | Вдох, выдох |
| 5 | Упражнение для здоровой ноги | 4-5 раз | Круговые, пассивные |
| 6 | Упражнение в приподнимании и опускании плеч | 3-4 раза | Поочерёдно; вариант: сведение и разведение, руки пассивны. Сочетать с фазами дыхания. |
| 7 | Пассивные движения в суставах кисти и стопы (круговые, вверх-вниз и др) | 3-5 минут | Ритмично, с возрастающей амплитудой. |
| 8 | Ротация здоровой ногой | 4-6 раз | Активно с большой амплитудой |
| 9 | Ротация больной ноги | 4-6 раз | При необходимости помогать и усиливать внутреннюю ротацию |
| 10 | Дыхательное упражнение | 3-4 раза | Вдох, выдох средней глубины. |
| 11 | Активные возможные упражнения для кисти и пальцев при вертикальном положении предплечья. | 3-4 минуты | Поддерживать, помогать, усиливать разгибание. |
| 12 | Пассивные движения для всех суставов парализованной конечности. | 3-4 раза | Ритмично, с возрастающим объёмом в зависимости от состояния. |
| 13 | Ноги согнуты: отведение и приведение согнутого бедра. | 5-6 раз | Помогать и облегчать выполнения упражнения. |
| 14 | Активные круговые движения плеч. | 4-5 раз | С помощью и регулированием фаз дыхания. |
| 15 | Прогибание спины без поднимания таза | 3-4 раза | С ограниченным напряжением |
| 16 | Дыхательные упражнения | 3-4 раза | Вдох, выдох |
Примечания: 1. Во время процедуры делать паузы для отдыха продолжительностью 1-2 минуты.
После процедуры обеспечить правильное положение конечностей
В позднем периоде лечения комплекс физических упражнений усложняется. Лечебная физическая культура даётся в положении сидя и стоя. Включается ходьба в различных вариантах (ходьба с постепенным ускорением и замедлением), обучение самообслуживанию. Упражнения с предметами, элементы игр.
